Как написать иск об исправлениях в справке формы 100?

Ниже представлен образец искового заявления об исправлениях в форме 100:

В Самарский гарнизонный военный суд

443086, г. Самара, ул. Ерошевского, д. 94

Административный истец: военнослужащий войсковой части- С.А.В.

в лице представителя — юриста АБ “Антонов и партнеры”

Тихоновой Анны Робертовны, действующей на основании доверенности,

Адрес для направления корреспонденции: 443080, г. Самара, пр-т Карла Маркса, д. 192 офис 614

тел. 8-964-980-34-84

Административные ответчики: 

Врач к.н. м/с медицинского учреждения военно-медицинской организации

Медицинское учреждение  военной части

АДМИНИСТРАТИВНОЕ ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ 

С 30.06.2023 административный истец (далее — Истец) убыл в служебную командировку в Ростовскую область (для выполнения специальных задач) до окончания выполнения специальных задач на основании его рапорта от 29.06.2023 за № 161105, что подтверждается выпиской из приказа командира войсковой части 45863 (по строевой части) от “29” июня 2023 за №264.

29.11.2023 в ходе выполнения специальных задач на территории Украины, Истец получил увечье: “МВТ. Акубаротравма”. Данные обстоятельства подтверждаются:

• выпиской из приказа командира войсковой части от “22” апреля 2024 г.  за № 396;
• выпиской из приказа от “17” июля 2024 г.  за № 748;
• выпиской  из журнала боевых действий за от 01.02.2024;
• справкой о травме за № 83 за подписью ВрИО командира в/ч.

29.11.2023 Истцу выдана справка формы 100 о том, что он получил ранение, заболел в 11 час. 00 мин. 29.11.2023.

Согласно выписке из приказа командира войсковой части от “22” апреля 2024 г. за № 396 командиром войсковой части приказано:

1. Рассмотреть факт получения травмы Истцом на служебном совещании в батальоне.
2. Начальнику медицинской службы войсковой части в кратчайшие сроки подготовить необходимые документы на Истца с последующим направлением в филиал № 2 ФКГУ МО РФ, для принятия решения по положенной выплате на основании приложения № 2 к приказу Министру обороны Российской Федерации за № 236.

Согласно ответу ВрИО Заместителя начальника ФГКУ ” Минобороны России по клинико-экспертной работе майора медицинской службы  от 13.06.2024 на обращение Начальника филиала № 2 ФГБУ Минобороны России члены группы оперативного реагирования ФГКУ Минобороны России рассмотрели документы на Истца решили признать случай ранения (контузии, травмы, увечья) не подлежащим оформлению справки. Обоснование решения:

1. Диагноз: МВТ. Акубаротравма не подтвержден врачом оториноларингологом военно-медицинской организации;
2. Первичная медицинская карточка (форма 100) оформленная в 18:32 29.11.2023 имеет исправления в наименовании медицинского учреждения оформившего её, что делает данный документ нелегитимным. 

Как следует из выписки из приказа командира войсковой части от “17” июля 2024 г. за № 748 в оформленной форме 100 имеются исправления в наименовании медицинского учреждения следует считать верным , подтверждением тому является печать войсковой части. Кроме того, командиром войсковой части приказано:

1. Рассмотреть факт получения травмы Истцом на служебном совещании в батальоне.
2. Начальнику медицинской службы войсковой части в кратчайшие сроки подготовить необходимые документы на Истца с последующим направлением в филиал № 2 ФКГУ МО РФ, для принятия решения по положенной выплате на основании приложения № 2 к приказу Министру обороны Российской Федерации за № 236.

Ввиду того, что в первичной медицинской карточке формы 100, выданной Истцу, имеются ненадлежащим образом внесенные исправления, Истец лишен возможности оформить справку о ранении, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим административным исковым заявлением. 

Согласно п. 14 Приказа Министра обороны Российской Федерации от 23 декабря 2020 г. N 715 сведения о медицинской помощи, оказанной личным составом военно-медицинских организаций, частей и военно-медицинских подразделений при выполнении военнослужащими задач в области обороны вносятся в учетно-отчетную документацию этих организаций, частей и подразделений и первичную медицинскую карточку (рекомендуемый образец приведен в приложении N 2 к настоящим случаям и порядку).

Приказом МО РФ N 236 утвержден Порядок назначения и осуществления единовременных выплат, установленных Указом N 98.

Согласно пункту 2(1) данного Порядка при поступлении на лечение (обращении за медицинской помощью) военнослужащего начальником (руководителем, командиром) военно-медицинской организации, части, в которую поступил (обратился) военнослужащий, организуется проведение мероприятий по установлению личности военнослужащего.

После проведения указанных мероприятий начальник (руководитель, командир) военно-медицинской организации, части, в которую поступил (обратился) военнослужащий, организует подготовку справки о ранении (контузии, травме, увечье) (рекомендуемый образец приведен в приложении N 1 к настоящему Порядку) военнослужащего и внесение в электронную базу данных, в которой осуществляется начисление денежного довольствия военнослужащим, ее электронно-графической копии с обязательным заполнением сведений о номере справки, дате выдачи справки, дате получения ранения и военно-медицинской организации, части, выдавшей справку, для осуществления единовременной выплаты военнослужащему.

Оформление справки о ранении, внесение ее электронно-графической копии в базу данных осуществляется должностными лицами, уполномоченными приказом начальника (руководителя, командира) военно-медицинской организации, части.

Справка о ранении оформляется в трех экземплярах и учитывается в Книге выдачи справок о ранении для осуществления единовременной выплаты в соответствии с Указом N 98 «О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и членам их семей».

Согласно ч. 1 ст. 218 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации (далее — КАС РФ) гражданин, организация, иные лица могут обратиться в суд с требованиями об оспаривании решений, действий (бездействия) органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного органа, организации, наделенных отдельными государственными или иными публичными полномочиями (включая решения, действия (бездействие) квалификационной коллегии судей, экзаменационной комиссии), должностного лица, государственного или муниципального служащего (далее — орган, организация, лицо, наделенные государственными или иными публичными полномочиями), если полагают, что нарушены или оспорены их права, свободы и законные интересы, созданы препятствия к осуществлению их прав, свобод и реализации законных интересов или на них незаконно возложены какие-либо обязанности. Гражданин, организация, иные лица могут обратиться непосредственно в суд или оспорить решения, действия (бездействие) органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, в вышестоящие в порядке подчиненности орган, организацию, у вышестоящего в порядке подчиненности лица либо использовать иные внесудебные процедуры урегулирования споров.

На основании вышеизложенного и руководствуясь действующим законодательством, 

ПРОШУ:

Признать действия врача к.н. м/с медицинского учреждения военно-медицинской организации , связанные с неверным указанием  наименования мед. пункта (учреждения), выдавшего первичную медицинскую карточку (форма 100) незаконными.

Возложить на указанное должностное лицо, а также начальника (командира) военно — медицинского учреждения в/ч обязанность внести исправления в первичную медицинскую карточку (форма 100), выданную 29.11.2023 в 18 часов 32 минуты, в части указания верного наименования мед. пункта (учреждения), выдавшего оспариваемый документ.

Приложения:

1. копия первичной медицинской карточки (форма 100)
2. копия выписки из приказа командира войсковой части от 17.07.2024 №748
3. копия выписки из приказа командира войсковой части от 22.04.2024 №396
4. копия выписки из приказа командира войсковой части от 29.06.2023 №264
5. копия справки о травме от 18.07.2024 №13143
6. копии выписки из журнала боевых действий от 01.12.2024
7. копия ответа на обращение начальника филиала №2 ФГБУ Министерства Обороны от 13.06.2024.
8. копии справок из медицинских учреждений
9. копия паспорта административного истца
10.  документ, подтверждающий уплату госпошлины
11.  копия доверенности

(административным ответчикам направить административное исковое заявление с пакетом документов не представляется возможным ввиду отсутствия информации об их местонахождении, в связи с чем, пакеты документов для административных ответчиков приложены к иску для направления (вручения) судом)

представитель административного истца                      А.Р.Тихонова

С уважением, адвокат Анатолий Антонов, управляющий партнер адвокатского бюро «Антонов и партнеры».(Л)

Адвокатское бюро «Антонов и партнеры» готово оказать юридическую помощь по всем категориям дел в любых регионах России. Эффективно и качественно решаем возникшие у Вас юридические задачи любой сложности.