Что делать, если в поликлинике нет оборудования?

Здравствуйте! У нас небольшой городок около 12 000 населения, есть детская поликлиника, и детский стоматолог (1 врач на весь город и район), но проблема не только в том, что всего один специалист, но и в том, что есть старый стоматологический аппарат для лечения зубов, который постоянно ломается, уже как три недели не могу с ребенком вылечить зуб, так как врачу нечем лечить зубы! Когда будет аппарат отремонтирован точно не говорят, сами не знают. Подскажите пожалуйста, куда можно обратится и есть ли у вас образец заявления с жалобой и требованием купить новый аппарат в поликлинику?

Здравствуйте!

Коротко: ребёнок вправе получить стоматологическую помощь бесплатно и в срок по территориальной программе ОМС. Если поликлиника не справляется, обращайтесь в свою страховую компанию (СМО) — она обязана организовать лечение, вплоть до направления в другую клинику.

Ниже — подробный разбор того, на что вправе рассчитывать ребёнок по полису ОМС и куда обращаться по порядку, если местная поликлиника не может обеспечить лечение.

Какая медицинская помощь гарантирована ребёнку бесплатно?

Право на бесплатную медицинскую помощь закреплено статьёй 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Конкретные виды, объёмы, условия и порядок оказания такой помощи в Вашем регионе устанавливает территориальная программа государственных гарантий — она принимается ежегодно на основе базовой федеральной программы. Статья 10 того же закона прямо называет достаточное количество медицинских работников и надлежащее техническое оснащение медицинских организаций одним из условий доступности и качества медицинской помощи, наравне с транспортной доступностью и применением порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Отсутствие исправного оборудования в течение трёх недель, из-за которого ребёнку не может быть оказана плановая стоматологическая помощь, — это как раз нарушение права на доступность медицинской помощи в объёме и сроки, гарантированные территориальной программой, а не бытовая неполадка, с которой пациенту нужно мириться.

Куда жаловаться, если поликлиника не может вылечить зуб ребёнку из-за поломки оборудования?

Жаловаться есть смысл по порядку — от простого к сложному, не пропуская страховую компанию, которая по закону обязана решать именно такие ситуации быстрее и без суда:

1. Главному врачу поликлиники — письменное заявление (можно через регистратуру с отметкой о принятии или заказным письмом) с описанием ситуации и требованием обеспечить лечение ребёнка в установленные сроки, в том числе путём направления в другую медицинскую организацию, пока аппарат не отремонтирован.
2. В свою страховую медицинскую организацию (СМО) — по номеру полиса ОМС на обороте карты или горячей линии страховой. Это самый быстрый практический шаг: СМО обязана защищать права застрахованного и помогает организовать лечение в другой клинике, участвующей в территориальной программе.
3. В территориальный фонд ОМС Вашего региона — если страховая компания не отреагировала или её ответ не решает проблему.
4. В региональное министерство (департамент) здравоохранения — как учредителю или курирующему органу поликлиники, с требованием обеспечить учреждение исправным оборудованием.
5. В Росздравнадзор — если считаете, что нарушены порядки или стандарты оказания медицинской помощи, а также права пациента.
6. В прокуратуру — как последняя инстанция, если предыдущие обращения не дали результата: прокуратура вправе провести проверку по факту нарушения права на доступную медицинскую помощь.

Жалобу можно и нужно подавать сразу в несколько инстанций параллельно (например, главному врачу и в СМО одновременно), не дожидаясь ответа от каждой по очереди, — это ускоряет решение вопроса.

Чем поможет страховая компания и почему обращаться туда в первую очередь?

Роль страховых медицинских организаций в системе ОМС определена Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Застрахованное лицо вправе получать бесплатную медицинскую помощь на всей территории России в объёме базовой программы ОМС, а в своём регионе — в объёме территориальной программы, и вправе на защиту своих прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе страховой медицинской организацией. На практике это означает, что СМО не просто выдаёт полисы: у неё есть страховые представители, которые по обращению застрахованного разбираются, почему медицинская организация не может оказать помощь в срок, и вправе организовать перенаправление пациента в другую клинику, участвующую в территориальной программе ОМС, если ближайшая не может обеспечить лечение. Именно поэтому обращение в СМО обычно быстрее и результативнее, чем сразу писать в надзорные органы: страховая компания заинтересована в том, чтобы застрахованный получил помощь без затягивания. Обзор судебной практики по применению законодательства об ОМС подтверждает, что суды признают за застрахованными лицами право требовать от страховой организации и медицинского учреждения фактического исполнения обязанности обеспечить доступную медицинскую помощь, а не формальную отписку.

Обязана ли поликлиника направить ребёнка в другую больницу, если сама не может оказать помощь?

Да. Согласно части 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ, если в реализации территориальной программы государственных гарантий участвуют несколько медицинских организаций, оказывающих помощь по нужному профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента (или его законного представителя) о возможности выбора другой медицинской организации с учётом условий оказания помощи, установленных территориальной программой. Территориальная программа гарантирует доступ к медицинской помощи определённого объёма и в определённые сроки — а не обязательно приём именно в здании ближайшей поликлиники. Если единственный в городе детский стоматолог физически не может пролечить ребёнка из-за неисправного аппарата, это ровно тот случай, когда полагается направление в другую медицинскую организацию, участвующую в территориальной программе ОМС региона, — в том числе в соседнем населённом пункте. Направление оформляет лечащий врач или главный врач поликлиники; если на месте отказывают, это дополнительный повод для жалобы в СМО, которая вправе организовать такое направление сама.

Как составить письменную жалобу главному врачу?

Готового бланка жалобы закон не устанавливает, но чтобы обращение приняли к рассмотрению и не отписались формально, в нём стоит указать:

• кому адресовано (главному врачу поликлиники, с указанием её наименования) и от кого (Ф.И.О. заявителя как законного представителя ребёнка, контакты для ответа);
• суть проблемы: с какой даты сломан аппарат, сколько раз и когда Вы обращались за лечением, что ответили в поликлинике;
• ссылку на нарушенное право — доступность медицинской помощи в срок, установленный территориальной программой государственных гарантий (статьи 10 и 19 Федерального закона № 323-ФЗ);
• конкретное требование: обеспечить лечение ребёнка, в том числе путём направления в другую медицинскую организацию, пока оборудование не отремонтировано, и сообщить о сроках устранения неисправности;
• просьбу дать письменный ответ по существу.

Заявление подаётся в двух экземплярах: один остаётся в поликлинике, на втором ставится отметка о приёме (дата, входящий номер, подпись) — этот экземпляр остаётся у Вас. Такое же по содержанию обращение стоит одновременно направить в страховую компанию — по образцу заявления, которое обычно есть на сайте самой СМО или которое поможет составить её страховой представитель по телефону горячей линии.

Частые вопросы

В какой срок должны ответить на жалобу?

Письменные обращения граждан в государственные и муниципальные учреждения, к которым относится и поликлиника, рассматриваются в срок до 30 дней со дня регистрации — это общее правило Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». На практике страховые компании по горячей линии реагируют на такие ситуации значительно быстрее.

Можно ли обратиться сразу в прокуратуру, минуя поликлинику и страховую?

Формально прокуратура обязана рассмотреть любое обращение о нарушении прав. Но на практике быстрее решить вопрос через СМО и территориальный фонд ОМС — они созданы именно для того, чтобы обеспечивать застрахованным фактическое получение медицинской помощи, а не только реагировать на уже случившееся нарушение.

Можно ли вылечить зуб платно и потом потребовать возместить расходы?

Да, если помощь по ОМС не была своевременно обеспечена по вине медицинской организации, понесённые расходы на платное лечение можно требовать возместить как убытки (статья 15 Гражданского кодекса РФ) — сначала обращением в СМО и к главному врачу, при отказе — в судебном порядке. Подробнее о том, как в таких спорах распределяется обязанность доказывания между пациентом и медицинской организацией, разобрано в материале «Спор о качестве лечения в суде: кто обязан доказывать правоту — пациент или медицинская организация».

А если в поликлинике вообще нет детского стоматолога, а не только сломан аппарат?

Порядок обращения тот же: нехватка кадров, как и неисправное оборудование, — тоже нарушение доступности медицинской помощи по статье 10 Федерального закона № 323-ФЗ, и повод обращаться в СМО и территориальный фонд ОМС с требованием организовать лечение в другой медицинской организации.

Краткая сводка: куда и как жаловаться на нехватку оборудования в поликлинике

Актуальную практику по спорам, связанным с применением законодательства об ОМС, можно посмотреть в материале «Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании». Коротко — на что опираться:

• право на бесплатную медицинскую помощь в объёме и сроки территориальной программы государственных гарантий — статьи 10 и 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ;
• порядок жалоб — по нарастающей: главный врач письменно → страховая медицинская организация (СМО) → территориальный фонд ОМС → региональный минздрав → Росздравнадзор → прокуратура;
• обязанность СМО защищать права застрахованного, включая организацию направления в другую медорганизацию, — Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• право на направление в другую медицинскую организацию, участвующую в территориальной программе, если местная не может оказать помощь в срок, — часть 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ;
• срок ответа на письменное обращение — до 30 дней по Федеральному закону от 02.05.2006 № 59-ФЗ;
• расходы на вынужденное платное лечение при недоступности бесплатной помощи можно требовать возместить как убытки — статья 15 Гражданского кодекса РФ.

Таким образом, начните с двух параллельных обращений — письменно главному врачу поликлиники и в свою страховую медицинскую организацию — с требованием обеспечить лечение ребёнка, в том числе путём направления в другую клинику на время ремонта оборудования. Сохраняйте копии заявлений и письменные ответы: если за 30 дней вопрос не решится, эти документы понадобятся при обращении в территориальный фонд ОМС, региональный минздрав, Росздравнадзор или прокуратуру.

С уважением, адвокат Анатолий Антонов, управляющий партнер адвокатского бюро «Антонов и партнеры».

Адвокатское бюро «Антонов и партнеры» готово оказать юридическую помощь по всем категориям дел в любых регионах России. Эффективно и качественно решаем возникшие у Вас юридические задачи любой сложности.

Получить дополнительную информацию или ознакомиться с нашими услугами по данной теме можно по ссылкам ниже:

• Гражданские дела
• Медицинские уголовные дела