Добрый день. ТФОМС может с ОСАГО потребовать денег на затраты по лечению пострадавшим в ДТП или же виновник ДТП должен возместить затраты на лечения?
Здравствуйте!
Коротко: да, территориальный фонд ОМС (через страховую медицинскую организацию) вправе взыскать деньги, потраченные на бесплатное лечение пострадавшего в ДТП, в порядке регресса — но требование предъявляется лично к виновнику аварии, а не к его страховщику ОСАГО (часть 1 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункт 1 статьи 1081 Гражданского кодекса РФ).
Ниже приведен подробный разбор правовых норм, оснований для такого требования и того, как оно соотносится с выплатами по ОСАГО самому потерпевшему.
Кто оплачивает лечение пострадавшего в ДТП, если у него есть полис ОМС?
Если пострадавший в дорожно-транспортном происшествии застрахован по обязательному медицинскому страхованию (а полис ОМС есть практически у каждого гражданина России), медицинская помощь оказывается ему бесплатно — вне зависимости от того, кто виноват в аварии и застрахована ли гражданская ответственность виновника по ОСАГО. Расходы медицинской организации на лечение оплачивает не сам потерпевший и не причинитель вреда «по факту», а страховая медицинская организация за счет целевых средств территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — такова сама конструкция системы ОМС. Иными словами, в момент оказания помощи деньги вносит система ОМС, а вопрос о том, кто в итоге возместит эти затраты, решается отдельно и позже.
Вправе ли ТФОМС взыскать эти расходы с виновника ДТП?
Да, и это прямо предусмотрено законом. Согласно части 1 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», расходы, понесенные страховой медицинской организацией или Федеральным фондом ОМС на оплату медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим этот вред. Предъявление претензии или иска допускается на основании акта экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 31), а сумма расходов подтверждается реестрами счетов и счетами медицинской организации (часть 3 статьи 31); сам иск предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5 статьи 31). Территориальный фонд, осуществляя в этой части полномочия страховщика, вправе предъявить такой иск самостоятельно — это прямо закреплено подпунктом 11 части 7 статьи 34 того же закона.
По существу это специальный случай общего права регресса: пункт 1 статьи 1081 ГК РФ дает лицу, возместившему вред, причиненный другим лицом, право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения. Причинитель вреда отвечает по общим основаниям статьи 1064 ГК РФ, а поскольку вред причинен источником повышенной опасности — автомобилем, — применяется также статья 1079 ГК РФ, по которой вина водителя для взыскания не требуется отдельно доказывать вне рамок уже установленной вины в самом ДТП. Именно такой подход подтвержден и Верховным Судом РФ: в определениях Судебной коллегии по гражданским делам от 12.08.2024 № 16-КГ24-25 и от 07.07.2025 № 41-КГ25-24 территориальные фонды ОМС взыскивали расходы на лечение пострадавших в ДТП непосредственно с виновников аварий, и Верховный Суд РФ подтвердил саму правомерность такого регрессного требования, разбирая лишь процессуальные и расчетные нарушения нижестоящих судов.
Должен платить виновник лично или его страховщик по ОСАГО?
Платит виновник лично, из собственных средств — а не его страховщик по ОСАГО. Статья 31 Федерального закона № 326-ФЗ прямо называет ответчиком «лицо, причинившее вред здоровью застрахованного лица», то есть самого причинителя вреда, а не его страховую компанию. И в деле № 16-КГ24-25, и в деле № 41-КГ25-24 территориальные фонды ОМС предъявляли требования именно к физическим лицам — водителям, признанным виновными в ДТП, а не к страховщикам их гражданской ответственности.
Причина в том, что обязательство страховщика по ОСАГО и регрессное требование ТФОМС имеют разную правовую природу. Страховщик по ОСАГО возмещает вред самому потерпевшему в пределах страховой суммы — подпункт «а» статьи 7 Федерального закона от 25.04.2002 № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» устанавливает лимит 500 000 руб. на возмещение вреда жизни или здоровью одного потерпевшего, а порядок расчета такой выплаты определен Правилами расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего, утвержденными постановлением Правительства РФ от 15.11.2012 № 1164. Требование же ТФОМС — это не требование потерпевшего и не часть страхового возмещения по ОСАГО, а самостоятельное регрессное обязательство причинителя вреда перед фондом, взыскивающим потраченные бюджетные средства ОМС. Отдельно от этого следует различать регресс самого страховщика ОСАГО к водителю — например, за вождение в состоянии опьянения или без права управления (статья 14 Закона № 40-ФЗ): о том, в каких случаях страховая компания взыскивает выплаченное с самого виновника, подробнее в материале «В каких случаях страховая компания имеет право регрессного требования к виновнику ДТП по договору ОСАГО?» — это другое основание и другой взыскатель, не ТФОМС.
Не получится ли, что с виновника взыщут дважды — и в пользу потерпевшего, и в пользу ТФОМС?
Нет, речь не о двойном взыскании одной и той же суммы, а о двух разных требованиях по поводу разных денег. Потерпевший (и его страховщик по ОСАГО в пределах лимита) решают вопрос о возмещении того, что понес или недополучил сам потерпевший: утраченный заработок, дополнительные расходы, не покрытые ОМС, компенсацию морального вреда — эти суммы взыскиваются отдельно и по иным нормам (в частности, статья 1085 ГК РФ). А поскольку само лечение пострадавшему было оказано бесплатно за счет ОМС, у потерпевшего просто нет повода требовать возмещения именно этих расходов на лечение — он их не нес. Территориальный фонд ОМС взыскивает с виновника не долю потерпевшего, а собственные, реально потраченные бюджетные средства — это отдельное требование отдельного взыскателя. Поэтому виновник ДТП действительно может оказаться должен заплатить дважды разным лицам — но не дважды за одно и то же: один раз (в пределах лимита ОСАГО или сверх него) — по требованиям самого потерпевшего, и отдельно — по регрессному требованию ТФОМС за уже оплаченное лечение.
Как рассчитывается сумма, которую взыскивает ТФОМС?
Размер расходов подтверждается реестрами счетов и счетами медицинской организации, выставленными к оплате в рамках территориальной программы ОМС (часть 3 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ), то есть суммой, реально уплаченной по тарифам ОМС, а не рыночной стоимостью аналогичного платного лечения. Это не формальность: именно за то, что нижестоящие суды не проверили тарифы и порядок формирования заявленной суммы, Верховный Суд РФ отменил акты по делу № 16-КГ24-25 и направил его на новое рассмотрение. Поэтому в споре с ТФОМС виновник ДТП вправе требовать от суда проверки соответствия заявленной суммы региональным тарифам и нормативам ОМС, а не просто соглашаться с цифрой из искового заявления.
Частые вопросы
С какого момента считается срок исковой давности по иску ТФОМС?
Общий срок — три года, но отсчитывается он не с даты, когда стало известно о виновнике (например, не с даты постановления по делу об административном правонарушении или прекращения уголовного дела), а со дня исполнения основного обязательства — то есть со дня, когда страховая медицинская организация или ТФОМС фактически оплатили лечение медицинской организации (пункт 3 статьи 200 ГК РФ, пункты 15 и 17 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 № 43). Именно на неправильном исчислении этого срока — от даты установления виновника, а не от даты оплаты лечения — споткнулись нижестоящие суды в обоих делах ВС РФ, упомянутых выше.
Влияет ли на это требование прекращение уголовного дела против виновника?
Само по себе нет. Прекращение уголовного дела, в том числе по нереабилитирующему основанию — например, в связи с истечением сроков давности уголовного преследования, — не освобождает от гражданско-правовой обязанности возместить вред: факт причинения вреда и вина устанавливаются судом в гражданском деле самостоятельно, по имеющимся материалам. Именно так обстояло дело в определении ВС РФ от 07.07.2025 № 41-КГ25-24: иск в порядке регресса был предъявлен уже после прекращения уголовного дела по данному основанию.
Есть ли случаи, когда ТФОМС не может взыскать эти расходы с причинителя вреда?
Да — часть 1 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ прямо исключает из этого правила расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве: такие расходы покрываются в рамках отдельного вида обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве, а не взыскиваются с работодателя или причинителя вреда в порядке статьи 31.
Может ли виновник оспорить сумму или сам факт требования ТФОМС?
Да, возражать можно по существу: оспаривать соответствие заявленной суммы тарифам и нормативам ОМС, отсутствие вины или причинно-следственной связи между ДТП и понесенными расходами, а также заявлять о пропуске срока исковой давности, если с момента оплаты лечения фондом прошло больше трех лет. Все эти доводы — рабочие: именно недостатки в проверке судом тарифов и расчета суммы стали одним из оснований отмены решения по делу № 16-КГ24-25.
Кто вправе предъявить такой иск — только сам ТФОМС?
Иск вправе предъявить сам территориальный фонд ОМС как страховщик (подпункт 11 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ), а также в защиту его интересов — прокурор в порядке статьи 45 ГПК РФ. Именно так и произошло в деле № 41-КГ25-24: иск в интересах территориального фонда предъявил прокурор города.
Краткая сводка: регресс ТФОМС к виновнику ДТП
- Лечение пострадавшего в ДТП по полису ОМС оказывается бесплатно — расходы несет страховая медицинская организация за счет средств территориального фонда ОМС.
- ТФОМС (через СМО) вправе взыскать эти расходы в порядке регресса лично с виновника ДТП — части 1, 2, 3 и 5 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, подпункт 11 части 7 статьи 34 того же закона, пункт 1 статьи 1081 ГК РФ.
- Требование адресовано именно причинителю вреда, а не его страховщику ОСАГО: эти суммы не входят в состав страхового возмещения по Федеральному закону от 25.04.2002 № 40-ФЗ и в лимит 500 000 руб. (подпункт «а» статьи 7 Закона № 40-ФЗ) не засчитываются.
- Двойного взыскания одной и той же суммы нет: требования потерпевшего (и выплаты по ОСАГО) касаются его собственных, не покрытых ОМС потерь, а требование ТФОМС — отдельное возмещение уже потраченных бюджетных средств.
- Срок исковой давности — три года со дня, когда ТФОМС или СМО фактически оплатили лечение, а не со дня, когда установлен виновник (пункт 3 статьи 200 ГК РФ; определения Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 12.08.2024 № 16-КГ24-25 и от 07.07.2025 № 41-КГ25-24).
- Сумма подтверждается реестрами счетов медицинской организации по тарифам ОМС (часть 3 статьи 31 Закона № 326-ФЗ) — этот расчет можно и нужно проверять в суде.
Таким образом, требование о возмещении расходов на лечение пострадавшего в ДТП, оказанное за счет средств ОМС, территориальный фонд предъявляет не к страховщику ОСАГО, а лично к виновнику аварии — это отдельное регрессное обязательство, существующее наряду с выплатами самому потерпевшему, а не вместо них и не повторно за одну и ту же сумму.
С уважением, адвокат Анатолий Антонов, управляющий партнер адвокатского бюро «Антонов и партнеры».
Адвокатское бюро «Антонов и партнеры» готово оказать юридическую помощь по всем категориям дел в любых регионах России. Эффективно и качественно решаем возникшие у Вас юридические задачи любой сложности.
Получить дополнительную информацию или ознакомиться с нашими услугами по данной теме можно по ссылкам ниже:
