Возмещение вреда здоровью по ОСАГО. Судебная практика

Возмещение вреда здоровью, причиненного в ДТП, можно получить со страховщика по полису ОСАГО виновника аварии. Максимальная сумма возмещения вреда здоровью по ОСАГО составляет 500 тысяч рублей на каждого пострадавшего, кроме самого виновника ДТП, — лимит был увеличен со 160 тысяч рублей Федеральным законом от 21.07.2014 № 223-ФЗ и действует в этом размере с 1 апреля 2015 года (статья 7 Федерального закона от 25.04.2002 № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»). Если этой суммы не хватает, недостающую часть можно взыскать напрямую с причинителя вреда. Что конкретно входит в объем возмещения вреда здоровью по ОСАГО, как рассчитывается выплата и что показывает судебная практика по спорным случаям — разберем ниже.

Кто отвечает за вред здоровью, причиненный в ДТП

Возмещение вреда здоровью при ДТП происходит независимо от вины водителя, поскольку автомобиль является источником повышенной опасности, а его владелец отвечает за причиненный вред вне зависимости от своей вины (статья 1079 Гражданского кодекса РФ). Обязанность по возмещению вреда исключается только в случае, если владелец докажет, что вред причинен в результате непреодолимой силы или умысла самого потерпевшего.

Если у виновника ДТП на момент аварии действовал полис ОСАГО, пострадавший — в том числе пассажир, на которого также распространяется страховое покрытие, — вправе обратиться непосредственно к страховщику ОСАГО за выплатой, минуя судебный процесс с причинителем вреда. Однако если суммы возмещения вреда здоровью по ОСАГО не хватает, недостающий размер вреда можно взыскать с самого причинителя в порядке главы 59 Гражданского кодекса РФ, регулирующей обязательства вследствие причинения вреда.

Какая сумма возмещения вреда здоровью положена по ОСАГО

Долгое время предельная сумма возмещения вреда здоровью каждого потерпевшего по ОСАГО составляла 160 тысяч рублей. Федеральный закон от 21.07.2014 № 223-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» и отдельные законодательные акты Российской Федерации» увеличил этот лимит до 500 тысяч рублей — применительно к возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью, изменения вступили в силу с 1 апреля 2015 года. С этой даты страховая сумма 500 тысяч рублей на каждого потерпевшего действует и в настоящее время (статья 7 Федерального закона № 40-ФЗ).

С 1 апреля 2015 года изменился и сам порядок расчета выплаты за вред здоровью. Базовая часть страхового возмещения теперь определяется не индивидуальным подсчетом расходов, а по нормативам — фиксированным долям от страховой суммы в зависимости от характера травмы и диагноза, утвержденным Правительством РФ (пункт 2 статьи 12 Федерального закона № 40-ФЗ, Правила расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего, утвержденные постановлением Правительства РФ от 15.11.2012 № 1164). Эта нормативная выплата производится страховщиком по факту подтвержденного диагноза и не требует представления чеков и расчетов — в отличие от прежнего порядка, когда сумма выплаты определялась исключительно по фактически подтвержденным расходам.

Если фактически понесенные потерпевшим расходы на лечение и восстановление здоровья, а также утраченный заработок, подтвержденные документально, превышают сумму, выплаченную по нормативам, потерпевший вправе получить доплату — разницу между полученной выплатой и суммой, определенной по правилам статьи 1085 Гражданского кодекса РФ, в пределах общего лимита 500 тысяч рублей (пункт 4 статьи 12 Федерального закона № 40-ФЗ). Именно этот механизм доплаты чаще всего порождает споры со страховщиками, о которых пойдет речь ниже.

Из чего складывается возмещение: заработок и расходы на лечение

Объем возмещения вреда здоровью по ОСАГО определяется так же, как и при обычном деликтном обязательстве, — по правилам главы 59 Гражданского кодекса РФ. Возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья: на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение и другие нужды, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение (статья 1085 Гражданского кодекса РФ).

Особое внимание пострадавшим стоит обратить на документы, подтверждающие расходы. Эти расходы должны быть подтверждены чеками, договорами и назначениями врачей, так как в медицинских документах должно быть зафиксировано, что произвести эти расходы было необходимо для лечения именно последствий ДТП.

Когда страховщик вправе отказать в возмещении расходов на лечение

Судебная практика возмещения вреда здоровью показывает, что чаще всего страховщики отказывают в возмещении расходов, если пострадавшему что-то было положено по программе ОМС бесплатно, а он приобрел это за свой счет или оплатил услугу самостоятельно. Например, потерпевшему положено бесплатное обследование или установка протеза по программе ОМС. Он отказывается от бесплатного варианта и за свой счет оплачивает более качественный протез, операцию или обследование. В большинстве подобных случаев страховщик отказывает в возмещении, ссылаясь на то, что пострадавший имел право на бесплатное получение услуг, материалов и лечения (статья 1085 Гражданского кодекса РФ).

Позиция судов: платное лечение вместо бесплатного по ОМС

Шансы оспорить такой отказ есть, но, как правило, только в судебном порядке. Верховный Суд РФ в подпункте «б» пункта 27 постановления Пленума от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» указал, что если потерпевший, нуждавшийся в оплаченных видах помощи и имевший право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить требования потерпевшего о взыскании фактически понесенных им расходов.

Эта позиция получила существенное развитие и обязательное для всех судов подтверждение в постановлении Конституционного Суда РФ от 31.01.2025 № 4-П по жалобе гражданина Р.В. Ромаданова. Конституционный Суд РФ признал пункт 1 статьи 1085 Гражданского кодекса РФ не противоречащим Конституции РФ постольку, поскольку эта норма не дает оснований для отказа в возмещении разумных и обоснованных расходов на лечение лицу, которое могло получить такое лечение бесплатно в рамках программы ОМС, но выбрало платное лечение, соответствующее клиническим рекомендациям, — если бесплатный вариант повлек бы или мог повлечь неблагоприятные последствия для здоровья потерпевшего (например, из-за длительного ожидания помощи, ухудшения прогноза или недоступности нужного метода лечения в рамках ОМС). Конституционный Суд РФ прямо подчеркнул, что формальное наличие у потерпевшего права на бесплатную помощь само по себе не может служить основанием для отказа в возмещении расходов на выбранное им платное и более эффективное лечение — выбор способа лечения остается правом пациента, а не поводом для автоматического отказа страховщика или причинителя вреда.

Это постановление напрямую применимо и к спорам о возмещении расходов на лечение по ОСАГО, поскольку основано на толковании статьи 1085 Гражданского кодекса РФ, которая определяет объем возмещения вреда здоровью и по деликтным обязательствам, и в рамках выплат по ОСАГО. Региональная судебная практика прежних лет также подтверждала этот подход на уровне отдельных дел: так, Красногвардейский районный суд Санкт-Петербурга решением от 16 января 2012 года по делу № 2-31/12 удовлетворил требования истца о взыскании расходов на лечение — пострадавшему не подходила отечественная конструкция, предлагавшаяся по программе ОМС, и он оплатил за счет своих средств импортный плечевой винт. Аналогично Смольнинский районный суд Санкт-Петербурга решением от 19 сентября 2011 года по делу № 2-1154/11 взыскал расходы на пластические операции, консультации врачей и томографию, хотя пострадавшая формально имела право на бесплатную медицинскую помощь, — суд установил, что нужная помощь в рамках ОМС не могла быть оказана своевременно из-за очереди на такие операции; Санкт-Петербургский городской суд оставил решение в силе. Эти дела иллюстрируют принцип, который теперь закреплен как обязательное для всех судов конституционно-правовое толкование.

Обратная ситуация видна из дела № 2-6541/1 Приморского районного суда Санкт-Петербурга: решением от 17 октября 2011 года отказано во взыскании расходов на посторонний уход, так как в стационаре такой уход медперсонала был положен потерпевшему бесплатно по программе ОМС, и Санкт-Петербургский городской суд оставил эту часть решения в силе. Отказ был обоснован именно тем, что альтернативная бесплатная помощь была реально доступна и достаточна — а не формальным наличием права на нее, что и отличает такие случаи от ситуаций, защищенных постановлением Конституционного Суда РФ № 4-П.

При возмещении вреда здоровью по ОСАГО учитывается также причинно-следственная связь между телесными повреждениями, полученными в ДТП, и произведенным или необходимым лечением. Так, пострадавшая в ДТП требовала возмещения расходов на протезирование и лечение зубов. Судебно-медицинская экспертиза показала, что не все необходимое протезирование и лечение является следствием ДТП, и иск был удовлетворен лишь в части, относящейся к восстановлению здоровья после аварии (дело № 2-33/12, решение от 30 января 2012 года).

Утраченный заработок и другие спорные основания для отказа

Также страховщики могут отказать в возмещении утраченного заработка, если потерпевший получил оплату больничного листа по месту работы, ссылаясь на то, что в таком случае утраты заработка не было. Это мнение неверно: оплата больничного (пособия по временной нетрудоспособности) производится за счет средств социального страхования, а согласно пункту 2 статьи 1085 Гражданского кодекса РФ такие выплаты, как и пенсии, не учитываются при определении размера возмещения утраченного заработка и не уменьшают сумму возмещения. Если в возмещении утраченного заработка отказали именно по этой причине, добиваться выплаты нужно в судебном порядке.

Отказ в выплате страхового возмещения будет правомерным, если потерпевший уже взыскал возмещение вреда здоровью с самого виновника ДТП по отдельному судебному решению или приговору по уголовному делу: в этом случае повторное получение той же суммы со страховщика означало бы двойное возмещение по одним и тем же основаниям — неосновательное обогащение. Так, апелляционным определением № 33-1041/2013 Санкт-Петербургского городского суда было отказано во взыскании страхового возмещения именно потому, что возмещение вреда уже было взыскано в пользу истицы приговором суда по уголовному делу.

Порядок обращения за выплатой

Пострадавший в ДТП — в том числе пассажир, на которого также распространяется страховка ОСАГО, — должен подать страховщику ОСАГО заявление о выплате с приложением документов, оформленных сотрудниками ГИБДД по факту аварии, а также документов, предусмотренных Правилами обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (в настоящее время — Положение Банка России от 01.04.2024 № 837-П, до 1 октября 2024 года действовало Положение Банка России от 19.09.2014 № 431-П).

Для получения возмещения утраченного заработка к заявлению, как правило, прилагаются: медицинское заключение с указанием характера полученных потерпевшим травм, диагноза и периода нетрудоспособности; заключение медицинской экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессии — о степени утраты общей трудоспособности; справка или иной документ о среднем месячном заработке, стипендии, пенсии, пособиях, которые потерпевший имел на день причинения вреда здоровью; иные документы, подтверждающие доходы потерпевшего, учитываемые при определении размера утраченного заработка. При наличии листка нетрудоспособности заключение медико-социальной экспертизы о степени утраты трудоспособности прикладывать не нужно, поскольку временная нетрудоспособность означает 100% временную утрату трудоспособности на этот период.

Неработающие потерпевшие справку о зарплате представить, естественно, не могут: расчет утраченного заработка в этом случае ведется исходя из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по РФ, из размера их заработка до увольнения либо из обычного размера вознаграждения работника их квалификации в данной местности — по правилам статьи 1086 Гражданского кодекса РФ. Для получения возмещения расходов на лечение дополнительно предоставляются выписка из истории болезни, выданная лечебным учреждением, и документы, подтверждающие оплату услуг лечебного учреждения и приобретенных лекарств.

Итак, чтобы получить возмещение вреда здоровью по ОСАГО, нужно собрать все документы, предусмотренные действующими Правилами ОСАГО, и своевременно подать их страховщику. Для получения расходов на лечение сверх нормативной выплаты следите, чтобы все назначения записывались в медицинскую карту, и сохраняйте чеки и договоры на оказание платных услуг. При подаче документов страховщику оставляйте копии себе.

Таким образом, с 1 апреля 2015 года лимит страховой выплаты за вред здоровью каждого потерпевшего по ОСАГО составляет 500 тысяч рублей (ранее — 160 тысяч рублей). Базовая часть выплаты рассчитывается по нормативам в зависимости от диагноза, а если фактически подтвержденные расходы на лечение и утраченный заработок превышают эту сумму, разницу можно получить дополнительно — по правилам статьи 1085 Гражданского кодекса РФ и в пределах общего лимита. Отказ страховщика в возмещении платного лечения лишь на том основании, что аналогичная помощь формально положена бесплатно по ОМС, неправомерен, если бесплатный вариант был недоступен качественно и своевременно или платное лечение было медицински необходимым по клиническим рекомендациям, — эта позиция закреплена постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 и подтверждена постановлением Конституционного Суда РФ от 31.01.2025 № 4-П как обязательное для всех судов толкование закона. В случае отказа страховщика в выплате или ее части, а также при необходимости взыскать недостающую сумму с причинителя вреда, следует обращаться в суд.

С уважением, адвокат Анатолий Антонов, управляющий партнер адвокатского бюро «Антонов и партнеры».

Адвокатское бюро «Антонов и партнеры» готово оказать юридическую помощь по всем категориям дел в любых регионах России. Эффективно и качественно решаем возникшие у Вас юридические задачи любой сложности.

Получить дополнительную информацию или ознакомиться с нашими услугами по данной теме можно по ссылкам ниже:

• Юридическая помощь по спорам о выплатах ОСАГО и возмещению вреда здоровью при ДТП