Врач не отразил жалобы на здоровье в документах при первичном приеме. Что делать?

Коротко: если врач на первичном приёме не внёс Ваши жалобы на здоровье в медицинскую карту, требуйте дополнить запись сразу же, а при отказе подайте письменное заявление на имя главного врача и закажите копию карты — пациент вправе знакомиться с медицинской документацией и получать её копии бесплатно (ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Если клиника не реагирует, жалоба подаётся в страховую медицинскую организацию по ОМС или в территориальный орган Росздравнадзора.

Ниже приведён подробный разбор того, зачем нужна полная фиксация жалоб уже на первом приёме, какие риски создаёт пропуск в карте, как доказать сам факт обращения и куда жаловаться, если медицинская организация отказывается исправить документ.

Обязан ли врач зафиксировать жалобы пациента в карте при первичном приёме?

Да. Медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке (ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), а пациент, в свою очередь, имеет право на полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья в медицинских документах (ст. 22 того же Закона). Порядок заполнения учётной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утверждённый приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, прямо предписывает указывать жалобы пациента, анамнез, данные осмотра, диагноз и план лечения при каждом обращении. Жалобы — это не формальность: именно они запускают диагностический поиск врача и фиксируют, с чем именно человек пришёл на приём.

С фиксацией жалоб напрямую связан и более широкий перечень прав пациента, установленный ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ:

• выбор врача и медицинской организации;
• получение информации о состоянии своего здоровья и о своих правах;
• получение консультаций врачей-специалистов;
• защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
• отказ от медицинского вмешательства;
• возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании медицинской помощи.

Какие риски создаёт незафиксированная жалоба?

Медицинская карта — основной письменный источник, на который опираются все последующие проверки: страховая экспертиза качества медицинской помощи, судебно-медицинская экспертиза, врачебная комиссия, комиссия МСЭ. Если жалоба на конкретный симптом не была отражена при первом обращении, а состояние впоследствии ухудшилось, клинике проще утверждать, что пациент обратился с этой жалобой позже или что симптом появился уже после приёма. Это осложняет доказывание причинно-следственной связи между поздним выявлением заболевания и качеством оказанной помощи, а также может повлиять на решение о выдаче листка нетрудоспособности задним числом, на назначение повторных исследований и на исход спора со страховой компанией. Отдельно вопрос встаёт, если по итогу лечения возникают основания говорить о врачебной ошибке — подробный разбор того, как в таких случаях доказывается вина врача и взыскивается компенсация, приведён в материале «Медицинские ошибки: как доказать вину врача и получить компенсацию?».

Как зафиксировать, что жалобу не внесли в карту, прямо на приёме?

Первый и самый надёжный шаг — решить вопрос на месте. Попросите врача устно и, если это не помогает, письменно дополнить запись формулировкой жалобы, которую Вы озвучили. Если врач отказывается, в тот же день обратитесь к заведующему отделением, администратору или дежурному по клинике — зафиксировать отказ проще сразу, пока Вы находитесь в медицинской организации, чем восстанавливать хронологию событий позднее. Полезно, чтобы при разговоре присутствовал сопровождающий, который сможет впоследствии подтвердить содержание разговора.

Если устного обращения недостаточно, подайте письменное заявление о дополнении медицинской документации на имя главного врача в двух экземплярах — один остаётся в клинике, на втором сотрудник регистратуры или канцелярии ставит отметку о приёме (дата, входящий номер, подпись). Это заявление само по себе становится доказательством того, что жалоба была озвучена и зафиксирована письменно, даже если карту так и не исправят. При отказе принять заявление лично его можно направить заказным письмом с описью вложения — почтовая квитанция и опись выполняют ту же доказательственную функцию.

Параллельно закажите копию или выписку из медицинской карты, чтобы увидеть, что в ней в действительности записано. Пациент либо его законный представитель вправе как непосредственно знакомиться с оригиналами документации, так и получать копии и выписки — бесплатно и по письменному запросу (ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Порядок ознакомления с оригиналами документов установлен приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1050н, а порядок и сроки выдачи копий и выписок — приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 789н; максимальный срок выдачи копий не должен превышать сроков, установленных законодательством об обращениях граждан, то есть по общему правилу — 30 дней со дня получения письменного заявления (Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»), а для пациентов, находящихся на лечении в стационаре, документы предоставляются в сокращённый срок.

Можно ли задним числом исправить или дополнить медицинскую карту?

Переписывать уже сделанную запись задним числом нельзя — это подмена медицинского документа. Корректный способ дополнить сведения — новая запись текущей датой (например, «дополнение к осмотру от…» с указанием жалоб, которые не были учтены ранее) либо приобщение письменного заявления пациента к карте. Если Вы получили копию карты и увидели, что жалобы задним числом «дописаны» так, будто были внесены изначально, — это самостоятельный повод для жалобы: такой документ не подтверждает, а, наоборот, ослабляет позицию клиники при последующей проверке или экспертизе. Отдельно на этот счёт стоит помнить: именно медицинская организация, а не пациент, обязана доказывать полноту и правильность оказанной помощи в споре — подробнее об этом в материале «Спор о качестве лечения в суде: кто обязан доказывать правоту — пациент или медицинская организация».

Куда обращаться, если клиника отказывается дополнить документы?

Если разговор с врачом и заведующим отделением результата не дал, жалобу можно подать сразу по нескольким адресам — это не взаимоисключающие пути:

• Главный врач (руководитель медицинской организации) — письменная жалоба с требованием дополнить или исправить документацию; рассматривается в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (как правило, до 30 дней).
• Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС, — вправе провести экспертизу качества медицинской помощи и проверить полноту ведения документации (ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
• Территориальный орган Росздравнадзора — федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая порядок ведения медицинской документации (Положение утверждено постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 323).
• Учредитель медицинской организации или региональный орган управления здравоохранением — если речь о государственной или муниципальной клинике.
• Прокуратура — если есть основания полагать, что документ был подделан или переписан задним числом.

Если из-за неполной или искажённой фиксации жалоб пациенту причинён вред здоровью, медицинская организация и её работники несут ответственность на общих основаниях (ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 1064 Гражданского кодекса РФ), а неполная карта становится одним из доказательств в пользу пациента при обращении к адвокату и последующей судебно-медицинской экспертизе.

Какой порядок действий пошагово?

1. На приёме попросите врача дословно внести озвученные жалобы в карту и убедитесь, что это сделано до завершения осмотра.
2. При отказе в тот же день обратитесь к заведующему отделением или администратору клиники, по возможности — в присутствии сопровождающего.
3. Подайте письменное заявление о дополнении медицинской документации на имя главного врача в двух экземплярах с отметкой о приёме на втором.
4. Закажите копию или выписку медицинской карты, чтобы проверить, что в итоге в ней зафиксировано (ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).
5. При отказе клиники исправить документ — направьте жалобу в страховую медицинскую организацию по полису ОМС.
6. Одновременно или при повторном отказе — обратитесь в территориальный орган Росздравнадзора.
7. Сохраняйте все обращения, отметки о приёме, ответы и копии документов — они понадобятся при экспертизе или в суде.
8. Если из-за пробела в документации уже наступили негативные последствия для здоровья, обратитесь к адвокату для оценки судебной перспективы.

Частые вопросы

Можно ли просто сменить врача, если он отказывается фиксировать жалобы?

Да, пациент вправе выбрать другого врача и медицинскую организацию (ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Но смена врача не заменяет фиксацию уже состоявшегося обращения: если первичный осмотр важен как точка отсчёта, параллельно стоит подать письменное заявление о дополнении карты, а не только обратиться к другому специалисту.

Сколько стоит получить копию медицинской карты?

Копии и выписки из медицинской документации предоставляются пациенту бесплатно по письменному запросу (ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Требовать плату за саму выдачу документа клиника не вправе.

Что делать, если в регистратуре отказываются принимать письменное заявление?

Отказ принять заявление лично не освобождает медицинскую организацию от обязанности его рассмотреть. Направьте заявление почтой заказным письмом с описью вложения на юридический адрес клиники — квитанция и опись подтвердят и дату обращения, и его содержание.

Есть ли срок давности для обращения, если из-за незафиксированной жалобы пострадало здоровье?

На требования о возмещении вреда, причинённого жизни или здоровью, исковая давность не распространяется (ст. 208 Гражданского кодекса РФ), хотя взыскание за прошлое время ограничено тремя годами, предшествующими предъявлению иска. Тем не менее обращаться стоит как можно раньше — пока свежи медицинские и документальные доказательства.

Нужно ли жаловаться главному врачу, прежде чем обращаться в Росздравнадзор или страховую?

Нет, это не обязательный досудебный этап — жалобу можно подать сразу в несколько инстанций одновременно. Обращение к главному врачу обычно удобно тем, что решает вопрос быстрее, но не лишает права параллельно обратиться в страховую медицинскую организацию или Росздравнадзор.

Краткая сводка: что делать, если врач не отразил жалобы в медицинской карте

• Медицинская организация обязана вести документацию в установленном порядке, а форма № 025/у прямо предусматривает фиксацию жалоб пациента при каждом обращении (ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ; приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н).
• Пациент вправе бесплатно знакомиться с медицинской документацией и получать её копии и выписки (ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ; приказы Минздрава России от 12.11.2021 № 1050н и от 31.07.2020 № 789н).
• Исправлять карту задним числом нельзя: дополнения вносятся текущей датой либо письменным заявлением пациента, приобщаемым к документации.
• Жалобу можно подать главному врачу, в страховую медицинскую организацию по ОМС (ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) и в территориальный орган Росздравнадзора (постановление Правительства РФ от 30.06.2004 № 323) — рассмотрение обращений идёт в порядке Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ.
• При причинении вреда здоровью медицинская организация и её работники отвечают по ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ и ст. 1064 Гражданского кодекса РФ, а давность на такие требования не распространяется (ст. 208 ГК РФ).

Таким образом, если врач не отразил жалобы пациента в документах при первичном приёме, действовать нужно сразу: потребовать дополнить запись на месте, а при отказе — подать письменное заявление главному врачу и получить копию карты, чтобы видеть её реальное содержание. Если клиника не исправляет документацию, следующий шаг — жалоба в страховую медицинскую организацию по ОМС или в территориальный орган Росздравнадзора; при уже наступившем вреде здоровью — обращение к адвокату для оценки судебной перспективы.

С уважением, адвокат Анатолий Антонов, управляющий партнер адвокатского бюро «Антонов и партнеры». (Г)

Адвокатское бюро «Антонов и партнеры» готово оказать юридическую помощь по всем категориям дел в любых регионах России. Эффективно и качественно решаем возникшие у Вас юридические задачи любой сложности.

Получить дополнительную информацию или ознакомиться с нашими услугами по данной теме можно по ссылкам ниже:

• Медицинские дела
• Защита прав потребителей